L’asthme ayant 2 mécanismes caractéristiques, l’inflammation des bronches et la bronchoconstriction, il existe 2 types de médicaments : les anti-inflammatoires et les broncho-dilatateurs.
| Les anti-inflammatoires : ils luttent contre l’inflammation bronchique qui est la cause de la répétition des symptômes. Il s’agit soit des corticoïdes (inhalés ou oraux), soit des anti leucotriènes (Singulair), qui ne sont pas des corticoïdes. |
| Les bronchodilatateurs : ils décontractent les muscles lisses des bronches. Ils permettent de stopper une crise. Les bêta-2-mimétiques, les anticholinergiques sont des bronchodilatateurs. |
Ils sont utilisés de 2 façons :
| Pour traiter les crises : on utilise les bronchodilatateurs d’action rapide, les anticholinergiques, les corticoïdes oraux (en gouttes ou comprimés). Ils permettent aux bronches de s’ouvrir afin de laisser passer l’air et font disparaître les sifflements et l’essoufflement. Les bronchodilatateurs sont utilisés dès l’apparition des symptômes de crise. Les corticoïdes par voie orale (en goutte ou comprimé) sont indiqués en cas d’inefficacité des bronchodilatateurs. Toutefois en cas d’asthme sévère, le médecin peut être amené à prescrire des bronchodilatateurs en utilisation régulière ou des corticoïdes oraux dès l’apparition des symptômes. |
| En traitement de fond : les corticoïdes inhalés (en spray), les bronchodilatateurs d’action prolongée, les anti-leucotriènes, les cromones. Les corticoïdes inhalés, les antileucotriènes, les cromones permettent de faire disparaître ou de diminuer l’inflammation des bronches et ainsi de diminuer la fréquence et l’intensité des crises. Les bronchodilatateurs d’action prolongée décontractent les bronches pendant plusieurs heures. Ils sont utilisés en association avec un corticoïde inhalé lorsque ce dernier ne se révèle pas suffisamment efficace. |
les anti-inflammatoires
Ils agissent en réduisant l’inflammation bronchique et donc en calmant l’irritabilité des bronches. L’objectif est de diminuer (voir supprimer) l’intensité et la fréquence des crises d’asthme. Contrairement aux bronchodilatateurs d’action rapide ils doivent être pris avec régularité, le plus souvent 1 à 2 fois par jour. De nombreux enfants les gardent à coté de leur brosse à dents pour être sûrs de ne pas les oublier, ce qui n’est pas toujours facile quand les symptômes sont devenus rares et espacés.
Ils n’ont pas effet sur les symptômes asthmatiques aigus.
Il existe 2 types d’anti-inflammatoires : les corticoïdes inhalés, les antileucotriènes.
Les corticoïdes inhalés
Les corticoïdes inhalés sont des médicaments très efficaces pour l’ensemble des asthmatiques et sont considérés dans le monde entier comme le traitement de fond de premier choix pour la majorité d’entre eux.
Tableau des produits les plus utilisés :
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Les antileucotriènes
| Traitement additif d’un asthme persistant léger à modéré insuffisamment contrôlé par corticothérapie inhalée et chez qui les bêta-2 mimétiques à action immédiate et de courte durée administrés « à la demande » n’apportent pas un contrôle clinique suffisant de l’asthme. Singulair peut en même temps apporter un soulagement symptomatique de la rhinite allergique saisonnière. |
| Traitement préventif de l’asthme induit par l’effort. |
Il s’agit d’antagoniste des récepteurs aux leucotriènes
Les leucotriènes (LTC4, LTD4, LTE4) ont un puissant effet inflammatoire ; ils sont produits par différentes cellules de l’organisme notamment les mastocytes et les éosinophiles. Ces importants médiateurs proasthmatiques se lient aux récepteurs des cystéinyl-leucotriènes (CysLT). Les récepteurs cystéinés de type l (CysLT1) sont présents dans les voies aériennes respiratoires de l’homme (au niveau des cellules du muscle lisse et des macrophages des voies aériennes) et dans d’autres cellules pro-inflammatoires (comme les éosinophiles et certaines cellules ciliées). Les leucotriènes cystéinés (CysLT) interviennent dans la physiopathologie de l’asthme et de la rhinite allergique. Dans l’asthme, les effets médiés par les leucotriènes comprennent la bronchoconstriction, la sécrétion de mucus, la perméabilité vasculaire et le recrutement des éosinophiles. Dans la rhinite allergique, les leucotriènes cystéinés (CysLT) sont libérés à partir de la muqueuse nasale après une exposition allergénique aussi bien à la phase précoce qu’en phase tardive et sont associés aux symptômes de la rhinite allergique.
| Nom commun | Nom de specialité | ||
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les bronchodilatateurs inhalés
De nombreux médicaments appartiennent à cette catégorie. Ils sont classés en 2 groupes: les Bêta2-mimétiques et les anticholinergiques.
Les Bêta2-mimétiques
Ce sont les bronchodilatateurs les plus utilisés. Ils agissent sur les récepteurs Bêta2 du système (nerveux) sympathique. Les neurotransmetteurs sont l’adrénaline et la noradrénaline. Ils agissent surtout en décontractant les muscles lisses (des bronches mais également d’autres organes). Ils agissent aussi sur le système cardio-vasculaire en accélérant la fréquence cardiaque.
Il en existe plusieurs sortes :
Les Bêta2-mimétiques d’action rapide
Salbutamol, Terbutaline. Il faut apprendre à l’enfant à les utiliser dès l’apparition des symptômes ou des prodromes. Tous les enfants asthmatiques les connaissent ou finissent par les connaître et les apprécient pour leur commodité et leur rapidité d’action. Beaucoup en ont (et doivent en avoir) dans leur poche, leur cartable, leur sac de sport…
Les accidents liés à l’utilisation des bêta-2 mimétiques ne sont pas liés à la toxicité du médicament mais plutôt à une confiance excessive en son action entraînant l’utilisation trop tardive de corticoïdes oraux.
Pour les crises sévères, des solutions pour nébulisation ou pour injection sont disponibles (salbutamol et terbutaline).
Les Bêta2-mimétiques d’action prolongée
Salmétérol et Formotérol pour les formes inhalés. Ils sont utilisés en complément d’un traitement corticoïde inhalé, pour prévenir l’asthme durant la journée (dans la cour de récréation, lors des séances d’éducation physique par exemple) ou pour prévenir l’asthme nocturne. Leur durée d’action est de 12 heures ce qui explique pourquoi il est important de respecter la posologie prescrite par le médecin (le plus souvent les prises sont prescrites le matin et le soir). En cas de symptômes survenant malgré tout, il faudra utiliser un Bêta2-mimétique d’action rapide.
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Les anti-cholinergiques
Solution : Traitement symptomatique des asthmes aigus graves en association avec un bêta-2-mimétique d’action rapide.
Spray :
| Traitement symptomatique de la crise d’asthme, en complément d’un bêta-2 mimétique d’action rapide et de courte durée par voie inhalée. |
| Traitement symptomatique des exacerbations au cours de la maladie asthmatique ou de la bronchopneumopathie chronique obstructive, en complément d’un bêta-2 mimétique d’action rapide et de courte durée par voie inhalée. |
| Traitement symptomatique continu du bronchospasme réversible au cours de la bronchopneumopathie chronique obstructive. |
| Nom commun | Nom de specialité | ||||
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Ce médicament est un bronchodilatateur anticholinergique par voie inhalée.
Administré par voie inhalée, le bromure d’ipratropium exerce une action compétitive préférentielle au niveau des récepteurs cholinergiques du muscle lisse bronchique entraînant par effet parasympatholytique une relaxation de celui-ci et une bronchodilatation. Son effet bronchodilatateur est moins puissant que celui des bêta-2 mimétiques par voie inhalée.
L’action bronchospasmolytique apparaît rapidement (environ 3 minutes) et persiste pendant 4 à 6 heures.
Les anticorps monoclonaux
| Nom commun | Nom de specialité | ||
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Xolair est indiqué, en traitement additionnel, pour améliorer le contrôle de l’asthme chez les patients atteints d’asthme allergique persistant sévère, ayant un test cutané positif ou une réactivité in vitro à un pneumallergène perannuel et qui, malgré un traitement quotidien par un corticoïde inhalé à forte dose et un bêta-2-agoniste inhalé à longue durée d’action, présentent des symptômes diurnes ou des réveils nocturnes fréquents, et des exacerbations sévères, multiples et documentées de l’asthme.
Le traitement par Xolair ne doit être envisagé que chez les patients présentant un asthme dont la dépendance aux IgE (immunoglobulines E) a été établie sur des critères probants
L’omalizumab est un anticorps monoclonal humanisé produit par la technique dite de l’ADN recombinant, qui se fixe de manière sélective aux immunoglobulines E (IgE) humaines. L’anticorps est une IgG1 kappa obtenue par la fusion d’une région d’origine humaine avec des régions de complémentarité se fixant aux IgE et provenant d’un anticorps murin.
L’omalizumab se fixe aux IgE et empêche la fixation des IgE aux FcepsiRI (récepteurs de haute affinité des IgE), réduisant ainsi la quantité d’IgE circulantes pouvant déclencher la chaîne de réactions allergiques. Le traitement des sujets atopiques par l’omalizumab a entraîné un phénomène de rétrocontrôle à l’origine de la diminution des récepteurs FcepsiRI présents à la surface des basophiles. Par ailleurs, la libération d’histamine in vitro à partir de basophiles isolés chez des sujets traités par Xolair a été réduite d’environ 90 % après stimulation par un allergène par rapport aux valeurs préthérapeutiques.
Les médicaments de l’asthme sont-ils dangereux ?
Les corticoïdes inhalés sont bien tolérés.
Pour de nombreuses personnes, le terme « corticoïdes » évoque une image négative. pourtant les corticoïdes inhalés ne passent quasiment pas dans la circulation sanguine (et donc ne risquent pratiquement pas de provoquer des effets sur d’autres organes que les bronches) ; d’autre part la dose du médicament est extrêmement faible comparativement à celle contenue dans les corticoïdes oraux (en comprimés). Plus important encore, les risques des corticoïdes inhalés sont nettement moindres que les risques d’un asthme sous-traité !
Quels sont les effets négatifs observés pour les corticoïdes inhalés ?
| Certaines données semblent indiquer qu’à doses élevées (> 1000 µg/j) quelques enfants ont un léger retard de croissance, mais ce retard est rattrapé à l’arrêt du traitement. L’asthme chronique sous-traité risque bien plus de causer un retard de croissance que les corticoïdes inhalés. |
| Des petits inconvénients locaux peuvent survenir (mais rarement) comme un enrouement, une toux, une raucité de la voix, un muguet buccal. On peut facilement les prévenir en rinçant la bouche après la prise et/ou en utilisant une chambre d’inhalation. |
Les Bêta2-mimétiques ont peu d’effets secondaires
Ils ne fatiguent pas le cœur ! Il n’y a pas d’accoutumance !
Ils entraînent des tremblements et parfois des palpitations qui sont sans gravité et cèdent rapidement à l’arrêt du traitement. Les effets des Bêta2-mimétiques sur le cœur sont les même qu’une course à pied. Ainsi sauf maladie cardiaque sévère, il n’y a pas de contre-indication à l’utilisation des Bêta2-mimétiques.
Il a été écrit, il y a déjà fort longtemps, qu’un surdosage de ces médicaments pouvait entraîner la mort. Ceci est faux ! Au début de l’utilisation de ces bronchodilatateurs, la composante inflammatoire de la crise était négligée. De sorte qu’en cas de crise sévère, le calibre des bronches se réduisait inexorablement du fait de l’inflammation alors que les muscles des bronches étaient parfaitement relâchés. Ainsi le décès n’était pas dû à l’utilisation du bronchodilatateur, mais à l’absence de traitement approprié de l’inflammation bronchique.
En pratique :
Il ne faut pas, sans vérification, s’attacher à des croyances anciennes. Il faut en discuter avec son médecin en toute sérénité, et s’informer auprès de lui des avantages et des inconvénients des médicaments qui seront prescrits.